2014年是医药政策大年，各路政策频出。其中最热闹的莫过于药品价格改革及由此衍生的各地试点新政。

      医保支付价的前世今生

      现行药品价格管理政策制定于2000年，其核心是政府以药品成本为主要参考，通过成本加成制定最高零售价格，企业在不突破最高零售价的前提下制定实际销售价格。 然而，最高零售价管理模式存在一定缺陷，未能合理体现市场交易价格。原研药品和仿制药品的价格差距较大，给政府决策部门带来极大的舆论压力。

      近年来政府相关部门通过多次展开价格改革摸索和调研，初步形成“取消最高零售价限制，转变为限定医保报销金额或制定支付标准”的价格管理改革思路。

      2013年6月海峡两岸医药价格论坛上，前发改委价格司副巡视员郭剑英发布专题报告，指出将探索新的价格管理方式“医保支付价”。

      同年8月，中国医药企业家年会上，发改委医药价格处处长宋大才也表示，“正在探索以支付指导价格为核心的药品价格管理新形式，拟以选择地方试点开展后铺开。”

      然而酝酿多次的试点却终未见庐山真面目。最终，医药行业的腐败加速度地点燃了药价改革的进程。2014年11月国家发改委下发《推进药品价格改革方案（征求意见稿）》，计划2015年初全面放开最高零售价管制，并交由医保部门制定支付价格标准。

      支付价的地方试点

      一年之内三明、重庆、绍兴三个地方酝酿了3个不同的试点方案。重庆和绍兴的方案目前仍属江湖流传，尚未落地，但满城风雨之气势早已屹立。

      改革方案问题凸显

      三个方案能否推开？实践效果将如何？姑且拭目以待。

      众声喧哗，沸沸扬扬之后，静心来想一想。医保支付价取代最高零售价后对推动医改有多大影响？药价改革到底要解决什么问题？要实现怎样的政策目标？需要平衡哪些相关方的利益？这些方案都有解答方法了吗？

      除三明为政府主管领导自上而下地强力推动外，其他两个地方是一个部门主力推动改革，部门间协调衔接措施较弱。价格链条涉及多个相关方，单靠一两个部门单枪作战，改革能走多远？

      三个试点地区的改革措施直接简单地从基金止损和降低药价来考虑主导医保报销价格制定，旨在解决短期的问题，均未设立中长期的改革目标。从这样的政策考虑来制定方案，生产企业利润被压缩，患者负担增加将会是显而易见的结果。这是药价改革要实现的目标吗？

      单单考虑支付方和政府部门的利益，作为药品需方的患者、供方的生产企业、服务提供方的医院需求是否有充分考虑？

      财政补给不足致使公立医院不得不通过以药养医、以检查养医等行为来平衡资金的亏损。公立医院改革这块“难啃的骨头”，三个地方的试点方案未见有效的推动措施，反而一再提出二次议价这种加剧公立医院逐利行为的方案。如果全国范围内推广，恐怕将来不仅唯低价是取、劣币驱良币的现象难免，公立医院院长也将被推向万劫深渊。

      价格是市场经济行为中的重要杠杆手段。药价改革应从整个行业的角度考虑，平衡老百姓对药品可及性的需求，同时考虑对行业的创新激励，医疗服务提供方的合理所得、医保支付方对基金可持续发展的诉求等。因此药价改革方案不宜草率制定，应从长远地考虑充分满足多方需求的方案设计。

      另外，深入进行药价改革，目前看还需要一些基础的条件同时推进。比如加速城乡统筹，三保合一，并确定管理归属；建立医保基金预算和监督制度，加快总额预付等支付制度改革；药品采购制度改革。

      医保支付价新模式猜想

      制定医保支付价只是药价改革中涉及的其中一个环节，不是改革的全部。但支付价的制定对上下游有直接的影响。未来可推进的医保支付价改革方案，需理清价格链各环节的关系，包括零售价格和医保支付价的关系、招标价与医保支付价的关系、是否存在功能重叠的环节等等。同时，需明确各环节的相关方，多元支付方还是在合并单一支付方等等。

      从目前看，取消最高零售价管制、引入医保支付价格管理的改革方案出台恐怕各部委短期内难以协调一致。改革文件公布可能会进一步推后。

      多地试点方案年后可能频现。相关部门评估现有试点方案，可能协调并形成国家层面的医保支付价改革方案或指导原则，用于各地的执行和实施。

      未来国家医保支付价改革模式猜想：

      药品按照市场竞争程度不同进行分类管理。竞争充分的医保品种由省级卫生和医保部门联合在省级阳光采购交易平台下确定采购和医保支付价格。竞争不充分的医保品种通过国家层面的统一谈判确定采购价格和支付标准，并评估是否同时给予医保准入。

      竞争充分的医保药品：由省级卫生部门确定品种的质量技术准入门槛。获得准入门槛的药品，公立医院在省级采购平台上与通过准入门槛的企业进行议价交易。这些交易必须在省级平台中进行，交易数量及交易价格被记录在省级采购平台中，卫生部门负责监督管理。医保部门根据该品种上一年度的采购平台的数据制定当年医保固定支付标准。企业自主确定市场零售价格。

      专利产品及创新型的非医保品种等竞争不充分的品种（可选择是否参加）实行有区别的医保支付体系，由卫生和医保部门联合建立国家药品谈判中心进行价格谈判，确定品种的全国采购价格；对创新型的非医保品种设立第三方机构开展药品创新性评价和疗效认定，根据创新性评定是否纳入医保支付范围，并给予一定比例的医保报销。

      医保基金管理部门需每年公示医保预算及预算计划，建立公开透明的支出监督平台和包括患者、企业、医疗机构等多方参与的听证制度。